machtigingskaart contributie

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machting aan Bibliotheek Zundert-Rucphen om van zijn/haar rekening jaarlijks een bedrag af te schrijven wegens contributie.

Gelieve dit formulier geheel ingevuld te zenden ( zonder postzegel) aan  Bibliotheek Zundert-Rucphen; tav ledenadministratie : Antwoordnummer 13 110; 4715 VG Rucphen. U kunt het ook afgeven aan de balie van de bibliotheek.

Bank - girornummer :.........................................................................................

Voorletters / Naam ...........................................................................................

Adres ................................................................................................................

postcode en plaats............................................................................................

geboorte datum ................................................................................................

Lenersnummer ( zie pas)  26620000...........

email - adres...................................................@................................................

Datum ...............................................................................................................

Handtekening.....................................................................................................